たかのクリニック　Med　モイスチャーローション　モイスチャークリーミージェル

●お名前（ふりがな）

●お電話番号
※お電話による受注確認を　□希望する　□希望しない

●FAX番号　
※FAXによる受注確認を　□希望する　□希望しない

●住所　〒

●ご注文

「Med Lotion　　　　本」

「Med Gel　　　　　　本」

Med モイスチャーローション [化粧水]
Med モイスチャークリーミージェル [乳液]
各1本￥3,150円（税込）特別価格（期間限定）

●配達指定　　　　月　　　　日
●時間指定　　□午前中　　□12～14　　□14～16　　□16～18　　□18～20　　□20～21
※ご希望のお届け日・時間帯を承ります。

●通信欄

送料一覧
北海道	1,320円	関西	840円
北東北	1,000円	中国	950円
南東北	900円	四国	1,050円
関東甲信越	740円	九州	1,160円
※上記送料の他、代引きの場合、代引手数料がかかります。合計お支払額につては、改めてご連絡いたします。北東北：青森・秋田・岩手南東北：宮城・山形・福島関東甲信越：茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨・長野・新潟・静岡・愛知・岐阜・三重・富山・石川・福井

※成分追加をご希望の方、ギフト（お届け先と料金支払の異なる方）ご希望の方は、FAXまたはメールにてお問合せください。